1. Seconde opinion: voir les principes de base.
2. Application à la cardiologie et aux maladies cardio-vasculaires.
Partant de l’idée que tous les domaines de la cardiologique sont « négociables », voici à titre d’exemple quelques situations pratiques, en cardiologie, pour laquelle un second avis peut s’avérer justifié :
- Coronarographie et cathétérisme: cet examen est-il toujours justifié quand il est prescrit? Tout se discute, sauf en phase aigüe. Il existe des techniques qui permettent de se faire une opinion de l’état des coronaires (les artères qui irriguent le cœur) sans devoir réaliser d’office une coronarographie, comme l’échocardiographie sous dobutamine et la scintigraphie (isotopes) cardiaque au repos et à l’effort Tous les rétrécissements des artères nécessitent-ils une intervention? Non, chaque situation est discutable
- Si une intervention est indiquée, faut-il mettre un stent ou faire un pontage? Les réponses ne sont pas toujours évidentes
- Rythme cardiaque irrégulier (arythmie), palpitations, tachycardie et extrasystoles: ces situations doivent-elles être traitées d’office et de quelle façon? Le plus important est d’en trouver la cause et de réfléchir ensuite
- Fibrillation auriculaire: ablation, radiofréquence, traitement anti-arythmique, défibrillation par choc électrique, pas de traitement, Sintrom, anticoagulation autre, procédure de Maze … les questions ne manquent pas dans ce domaine en pleine expansion
- J’ai beaucoup de facteurs de risques: obésité, diabète, hypertension, histoire familiale d’infarctus, apnées de sommeil : dans quel ordre faut-il traiter ?
- Cholestérol « trop haut »: dois-je prendre des médicaments? Le pour et le contre s’expliquent
- Quel est l’importance de la nutrition? Oméga 3? Vitamines? Où sont les certitudes ou sont les hypothèses? Existent-ils des approches en nutrition et en micro-nutrition?
- Le stress joue-t-il un rôle dans les maladies cardiovasculaires? Existent-ils des approches thérapeutiques valables?
- Syncope: la mise au point est complexe et les solutions parfois plus simples que ce qui est proposé. Des tests comme le test d’inclinaison (tilt test) peuvent s’avérer utile avant de se lancer dans des traitements lourds
- Pacemaker ? De nombreuses situations sont discutables
- Faut-il fermer un foramen ovale perméable ? Risques pour la plongée? Pour d’autres sports?
- Anomalies de valves: quand opérer? Quand remplacer une valve mitrale ou une valve aortique? Remplacer la valve par une prothèse mécanique ou une prothèse biologique? Peut-on la réparer? Peut-on remplacer une valve sans opérer (voie percutanée)? La réponse à toutes ces questions n’est pas toujours évidente et mérite réflexion
- Maladies cardiaques congénitales, cardiomyopathies hypertrophiques, maladies qui génèrent de l’arythmie, syndrome de Brugada, …
- Risques de mort subite: faut-il mettre un défibrillateur implantable? Une autre approche est-elle possible?
- Insuffisance cardiaque: le diagnostic est-il bien posé? La question est subtile car plusieurs situations non cardiologiques peuvent conduire à être essoufflé et à avoir les jambes gonflées. Faut-il mettre un pacemaker de resynchronisation d’office (un pacemaker avec 3 sondes)?
- Quel programme de revalidation cardiaque et pulmonaire est-il le plus adapté à ma condition? A ma mauvaise condition physique? Après mon intervention de pontage?
- Quel rapport existent-ils entre mes problèmes d’érection et mes problèmes cardiaques ? Puis-je prendre du Viagra, du Cialis ou du Levitra avec ma condition cardiaque?
- Je prends beaucoup de médicaments : tous sont-ils utiles? La réponse est souvent « non » mais encore faut-il comprendre ce qui peut être éliminé
Le secret d’une consultation de seconde opinion réside dans une équipe pluridisciplinaire formée à l’échange, indépendante et faisant intervenir certes des experts mais aussi des généralistes de la cardiologie.
Il est important de prendre le temps nécessaire pour en discuter avec le patient qui sera forcément impliqué dans la prise de décision.
Les décisions les plus optimales ne prennent pas en compte uniquement les aspects techniques mais doivent intégrer les aspects humains : c’est ici que le rôle du médecin généraliste, qui connaît le patient et son environnement, est essentiel.
Dr Willy Kostucki, Cardiologue Bruxelles